Psychoterapie

Když jsem na podzim 2015 byla na konferenci Psychóza a já v sanatoriu Ondřejov, jedno z hlavních sdělení, které jsem si odnesla domů, bylo: čím více psychoterapie, tím méně medikace. Vypadalo to, že jde o jakési spojené nádoby. Někteří účastníci dokonce mluvili o tom, jak je zásadní začít s psychoterapií co nejdříve, když se extrémní stav začíná teprve rozvíjet. Právě psychoterapie pak může být nástrojem, který nedovolí, aby se psychotický stav plně rozvinul.

To bylo v příkrém rozporu se zážitky z nemocnice. Tam se drželi pravidla, že nejdřív je potřeba psychotické symptomy potlačit, až pak může přijít na řadu terapie.

Mně osobně dává smysl spíše ten první přístup. Někdy k extrémnímu stavu dojde z přetlaku traumatických zkušeností, které byly dlouho drženy pod pokličkou. Když se člověk ocitne v alternativním stavu, dochází někdy také k tomu, že ta pomyslná poklička se nadzvedne a on je najednou schopen sdílet zkušenosti a myšlenky, které v běžném stavu vědomí zůstávají pochovány kdesi hluboko uvnitř.

Aby nedošlo k omylu: myslím si, že někdy nemusí být na škodu, když jisté zkušenosti či myšlenky zůstávají pochovány hluboko uvnitř. Někdy se tam zapouzdří a člověk může fungovat dál. Někdy se ale zapouzdření nepovede a oni začínají kvasit či hnít. Kdesi hluboko tak vzniká stále větší tenze, která jednoho dne vyrazí tu hmotu, se kterou si člověk neví rady, prudce ven ve formě psychotického stavu. Pak může být užitečné ty vyhřezlé mentionty prozkoumat a pochopit, aby už více neděsily.

Takové „okno“, ve kterém je to možné, je obvykle někde na začátku psychotického stavu a poměrně rychle se může uzavřít. Zvláště účinně ho zavírají antipsychotika, které tu hlubokou ránu někde uvnitř (ne)bezpečně uzavřou. Uzavřou ji bez ohledu na to, zda byla vyčištěna, nebo nikoliv, zda se stihla zapouzdřit, či dále kvasí.

Tak jo, psychoterapie může pomoct, odnášela jsem si z konference – budu tedy hledat psychoterapeuta.  Velice brzy jsem ale narazila na problém: jak rozpoznám dobrého psychoterapeuta? A co víc: jak poznám ten „správný“ psychoterapeutický směr? Vždyť jich je tolik…

Mám oslovit kognitivně-behaviorálního terapeuta? Nebo by pomohl gestaltista? Nebo rodinné konstelace? Byla jsem dost zaskočená – neměla jsem vlastně žádná vodítka, která by mi pomohla vybrat. Obrátit se na známého? Nikoho, kdo by obdobný problém řešil v mém okolí v Praze, jsem neznala.

Nezbylo mi tedy nic jiného, než spolehnout se na intuici. Oslovila jsem tedy několik přednášejících, jejichž příspěvky mě na konferenci nejvíce oslovily, a požádala je o doporučení na nějakého vhodného terapeuta.

Z nabídky, která byla k dispozici, mě oslovila Pesso-Boyden psychoterapie – nejvíc asi tím, že hodně pracuje s tělem a dotykem, což jsou oblasti, které považuji za důležité a často dost opomíjené.

Většina ostatních psychoterapeutických směrů se snaží problémy „rozmyslet“ a „rozmluvit“ a „vymluvit“, proto mi důraz na tělo připadal přitažlivý. Tímto samozřejmě neříkám, že tento psychoterapeutický směr je obecně nejlepší a funguje kdykoliv na každého.

První týdny psychoterapie byly jaksi „hluché“, měla jsem pocit, že se nic neděje. Sešla jsem se proto s terapeutkou a předestřela ji své otázky, jestli to, že se nic neděje, je v pořádku. Vysvětlila mi, že na to, aby se „něco“ začalo dít, jsou někdy potřeba týdny či měsíce, že to chvilku trvá, než se mezi terapeutem a klientem vytvoří ten „správný“ terapeutický vztah. Domluvily jsme se, že terapie budou ještě nějakou dobu pokračovat v méně intenzivní formě (z jedné týdně na jednu za dva týdny) a po nějaké době zase zhodnotíme, zda se věci posunuly.

O pár týdnů později se věci opravdu začaly „posouvat“. Nemohla jsem si nevšimnout, že to bylo v úzké vazbě na vysazování léků. Antipsychotika mají zastavit „špatné“ emoce a „špatné“ myšlenky. Ne vždy ale dokáží rozlišit „špatné“ a „dobré“ myšlenky a emoce od sebe. V našem případě nezastavily „špatné“ emoce a myšlenky, ale veškeré emoce a myšlenky. Proto až s vysazováním léků začala terapie dávat smysl – ve chvíli, kdy se emoce a myšlenky, tedy základní „materiál“, se kterým terapie pracuje, začaly opět objevovat.

Zvláště v prvních týdnech, kdy terapie ještě „nefungovala“, jsem nepřestávala přemýšlet o tom, jak se tedy pozná ta pravá terapie. Nakonec jsem našla článek, který je vlastně recenzí knihy The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy, vydanou American Psychological Association. Článek začíná připomínkou dodo paradoxu, který lze zjednodušit třeba takhle: teorie a techniky psychoterapie mají jenom velmi málo společného s terapeutickým úspěchem. Efekt ptáka Dodo jako první popsal v roce 1975 Luborsky s kolegy [1]. Vypůjčil si výrok ptáka doda z Alenky v říši divů od Lewise Carrolla, který říká: „všichni vyhráli, všichni tedy musí dostat cenu“. Autoři recenzované publikace si myslí, že na základě pravidla parsimonie je vysvětlení dodo efektu nabíledni: je to klient, na kom záleží, zda terapie bude fungovat. Snaží se prozkoumat, co jsou ty faktory, které mají vliv – pokud to tedy nejsou teorie a techniky.

Autoři předložili vysvětlení a rozšíření závěrů, které již v roce 1992 vypracoval Lambert [2]. Variabilitu výsledků psychoterapie lze připsat následujícím faktorům:

• 40%: faktory na straně klienta (například: síla osobnosti, sociální podpora apod.)
• 30%: kvalita terapeutického vztahu (například: míra empatie, vřelosti a povzbuzování k podstupování rizik)
• 15%: očekávání a placebo efekt
• 15%: techniky unikátní pro specifickou terapii

Pokud se tedy podíváme na faktory na straně terapie, nejdůležitější je vztah terapeuta a klienta. Autoři recenzované studie přitom upozorňují, že důležitá není ani tak „objektivní kvalita“ vzájemného vztahu (tedy „měřitelné“ množství empatie či přijímajícího vztahu), ale především to, jak tento vztah vnímá klient.

Zajímavé mi připadalo rovněž upozornění na to, že nejmocnějším faktorem v psychoterapii je klientova kapacita k sebeuzdravování – to je vlastně to hlavní, co způsobuje, že terapie funguje. Terapie vlastně „pouze“ facilituje ozdravné procesy, které jsou přirozenou součástí života klientů.

Jak upozorňuje autor recenze, tento pohled je v příkrém rozporu s většinou literatury o psychoterapii, která vidí terapeuta jako „hrdinu“, který pomocí účinných technik a metod vstupuje do životů klientů a opravuje jejich porouchaný mechanizmus.

Z praktického pohledu mi připadalo velmi užitečné zjištění, že reakce na terapii v průběhu prvních několika setkání je vysoce prediktivní pokud jde o konečné výsledky terapie.

Z knihy jsem si teda odnesla směrem k výběru psychoterapie dva hlavní poznatky:

• Účinnost psychoterapie nezávisí na konkrétním psychoterapeutickém směru, ale na vztahu mezi terapeutem a psychologem.
• To, zda vztah bude či nebude fungovat, se pozná už po několika setkáních.

K tomu bych dodala, že vše může být jinak, pokud je klient pod vlivem antipsychotik. To se může stát, že terapie vypadá neúčinně ne proto, že by si nesedl s daným terapeutem, ale proto, že je obtížné se dostat k základní matérii, se kterou terapie pracuje – k myšlenkám a pocitům.

Další úvahu na téma „nejefektivnější psychologický směr“ si v češtině můžete přečíst z pera Jana Pokludy na webu Psychologon, který se věnuje popularizaci vědeckých informací z psychologie a příbuzných oborů.

Na závěr ještě upozornění na další psychoterapeutický směr, který pracuje i s klienty v extrémních stavech. To totiž nejsou úplně všechny. Zatím vím kromě Pesso-Boyden terapie z vlastní zkušenosti jenom o jednom dalším – o procesově-orientované práci, důvěrně nazývané popka. Více informací naleznete na webových stránkách Institutu procesově orientované práce nebo Rozvojového a terapeutického centra Po poli.

Z konference jsem odcházela s pocitem, že psychoterapie je zásadní. Docela jsem se na tuto myšlenku upjala a hledala jsem „téměř“ jakoukoliv psychoterapii, jen aby nějaká rychle začala. Asi to je to (skoro) všem jasné, ale mě to tehdy vůbec nenapadlo: ne každá psychoterapie musí být pomáhající, někdy může být i škodlivá.

Znovu mi to relativně nedávno připomněl blog Michaela Rocka Můj napravený blud (mimochodem, hodný čtení i z jiných důvodů), ve kterém mj. píše: „I když psychoterapie nezpůsobuje příbytek na váze, cukrovku a kratší dobu dožití, není zdaleka neškodná.“ Proto vybírejte s rozmyslem, předběžné opatrnosti není nikdy dost.

A ještě obligátní závěrečné varování: autorka těchto řádků není lékařkou. Mé názory se utvářely na základě studia více zdrojů informací, přesto se stále jedná o závěry laika. Přistupujte k nim proto s nejvyšší obezřetností a případná rozhodnutí učiněná pod jejich vlivem rozhodně dále konzultujte. 

Zdroje a odkazy

Web DPS Ondřejov: http://ondrejov.cz/

http://www.extremni-stavy.cz/extremni-stavy

http://www.extremni-stavy.cz/priznaky

http://www.extremni-stavy.cz/antipsychotika/

Základní informace o Pesso-Boyden terapii: http://www.pbsp.cz/texty/txtsir1.htm

http://www.extremni-stavy.cz/vysazovani-leku/

Recenze knihy The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy na webu http://counsellingresource.com/: http://counsellingresource.com/lib/what-works/

Informace o knize The Heart and Soul of Change, Second Edition: Delivering What Works in Therapy na webu vydavatele American Psychological Association: http://www.apa.org/pubs/books/4317206.aspx

Popis dodo efektu na Wikipedii: https://en.wikipedia.org/wiki/Dodo_bird_verdict

[1] Luborsky, L., Singer B. & Luborsky, L. (1975). Comparative Studies of Psychotherapies: Is it True That „Everybody Has Won and All Must Have Prizes“?. Archives of General Psychiatry 32: 995-1008. http://counsellingbooks.com/bibliography/theory-and-research/general-and-comparative.html#LuborskyEtAl_1975

[2] Lambert, M.J. (1992). Implications of Outcome Research for Psychotherapy Integration. In Norcross and Goldstein (1992), pp. 94-129. http://counsellingbooks.com/bibliography/theory-and-research/general-and-comparative.html#Lambert_1992

Článek Jana Pokludy Nejúčinnější terapeutický směr na webu Psychologon: http://www.psychologon.cz/data/pdf/387-nejucinnejsi-psychoterapeuticky-smer.pdf

Web Psychologon: www.psychologon.cz

Web Institutu procesově orientované práce: http://www.processwork.cz/

Rozvojové a terapeutické centrum Po poli: http://www.popoli.cz/

Blog „Můj napravený blud“ Michaela Rocka na MIA: http://www.madinamerica.com/2016/07/my-fixed-delusion/

Medailon Michaela Rocka na MIA: http://www.madinamerica.com/author/marcellas/

Publikováno 8. 8. 2016